Qualitätsziel

Immer Wahl eines adäquaten Schrittmachers bei AV-Block II. oder III. Grades

Qualitätsindikator

Indikatortyp: Indikationsstellung

Beim permanenten AV-Block kann durch vorhofsynchrone Kammerstimulation (DDD, VDD) die Hämodynamik, die Leistungsfähigkeit und die Symptomatik verbessert werden (Lemke et al. 1996). Allerdings zeigen größere randomisierte Studien, dass Patienten mit AV-Block bezogen auf Studienendpunkte wie Vorhofflimmern oder Sterblichkeit weniger von einer physiologischen Stimulation zu profitieren scheinen, als dies bei Patienten mit Sick-Sinus-Syndrom (SSS) der Fall ist (Lamas et al. 1998, 2004, Mattioli et al. 1998).

Die Empfehlung der deutschen Leitlinie (Lemke et al. 1996) sieht für den permanenten AV-Block ein DDD-System als erste Wahl (optimal). Bei isolierten AV-Überleitungsstörungen kann ein VDD-System eine Alternative sein (akzeptabel), wenn ein SSS ausgeschlossen wurde. Ein VVI-System ist ungeeignet. Liegt ein intermittierender AV-Block vor, so wird als optimal ein DDD-System mit Spezialalgorithmen empfohlen. Ein konventionelles DDD-System oder VDD-System sind akzeptabel. VVI sind nur bei Interventionsfrequenz unter 45/min akzeptabel, bei höheren Frequenzen ungeeignet.

Møller und Arnsbo (2003) berichten im Jahresbericht des Dänischen Herzschrittmacherregisters, dass im Jahre 2002 in 92% der Fälle mit AV-Block das empfohlene („recommended“) System implantiert wurde.

Die amerikanische Leitlinie (Gregoratos et al. 2002) weist darauf hin, dass AAI-Systeme bei AV-Block ungeeignet sind. In einem Algorithmus empfiehlt sie den Einsatz von VVI-Systemen,

• wenn chronisches Vorhofflimmern (oder eine atriale Tachyarrhythmie) besteht und eine Reversion in den Sinusrhythmus nicht zu erwarten ist,
• wenn AV-Synchronizität nicht angestrebt wird. Wird ein atriales Pacing angestrebt, sind DDD-Systeme zu verwenden, andernfalls sind (bei normaler Sinusknotenfunktion) VDD-Systeme möglich.

Methodik

Methode der Risikoadjustierung

Stratifizierung

Qualitätskennzahl

Systemwahl bei AV-Block II. oder III. Grades

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 49563.

Rechenregel

Zähler: Patienten mit optimaler oder akzeptabler Systemwahl gemäß Leitlinie (bei häufigem Auftreten DDD oder VDD, bei seltenem Auftreten VVI, DDD oder VDD)

Grundgesamtheit: Patienten mit AV-Block II. oder III. Grades, bei denen ein System vom Typ AAI, VVI, DDD oder VDD implantiert wurde.

Referenzbereich

Erläuterung zum Referenzbereich: Aus der Literatur ergibt sich kein Anhalt dafür, in welchem Maße eine Übereinstimmung der klinischen Praxis mit den gültigen nationalen Leitlinien zu fordern ist. Die BQS-Bundesauswertungen 2002 und 2003 haben gezeigt, dass die Rate der Übereinstimmung mit der Leitlinie in der Regel über 90% lag. Das Dänische Herzschrittmacherregister 2002 weist für den AV-Block eine Konformität mit dem empfohlenen Mode (Systemwahl) von 92% aus (Møller & Arnsbo 2003). Die Fachgruppe Herzschrittmacher hat daher für die BQS-Bundesauswertung 2004 den Referenzbereich ≥ 90% für alle Qualitätsindikatoren zur Systemwahl festgelegt.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Bereits 2003 war die Grundgesamtheit definiert durch OPS-Kodes für Herzschrittmacherimplantationen. Während bis 2003 jedoch nur die mit Sonderentgelt abgerechneten Fälle dokumentationspflichtig waren, besteht seit 2004 uneingeschränkte Dokumentationspflicht für alle Herzschrittmacherimplantationen. Die Grundgesamtheiten 2004 und 2003 sind also weitestgehend vergleichbar.

Bewertung

Mit einer Gesamtrate von 90,76% leitlinienkonformer Systemauswahl (optimal oder akzeptabel) wird die von der Fachgruppe festgesetzte Referenzgrenze von 90% erreicht.

Auffällig ist, dass bei 14,31% der Patienten mit häufigem Auftreten eines höhergradigen AV-Blocks (Gruppe 1) ein VVI-Schrittmacher implantiert wurde. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse betrug 59,1 bis 100%.

118 von 370 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit lagen mit ihrem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs. Die Ergebnisse des Strukturierten Dialogs 2003 und die widersprüchliche Studienlage werden möglicherweise zukünftig zu einer Neudefinition des Referenzbereiches führen müssen.