Qualitätsziel

Möglichst geringe Letalität:

• In-Hospital-Letalität

Qualitätsindikator

Indikatortyp: Ergebnisindikator

Die Angabe der Letalität gehört zum Standard in der wissenschaftlichen Literatur zur Herztransplantation. Sie stellt das härteste Outcome-Kriterium nach Herztransplantationen dar.

Die Todesursachen nach Herztransplantation variieren im Verlauf. In den ersten 30 Tagen nach Herztransplantation werden die meisten Todesfälle durch ein primäres Transplantatversagen verursacht (Hummel & Hetzer 2003). Im ersten Jahr nach Herztransplantation treten Infektionen und akute Abstoßungsreaktionen als Todesursachen in den Vordergrund. Fünf Jahre nach Transplantation machen Malignome und die Transplantatvaskulopathie die Haupttodesursachen aus (Taylor et al. 2004).

Die genannten Todesursachen stehen in unmittelbarem Zusammenhang mit der nach der Transplantation zur Vermeidung einer Abstoßungsreaktion erforderlichen immunsuppressiven Therapie. Eine hoch dosierte immunsuppressive Therapie mit dem Ziel einer möglichst niedrigen Rate an akuten Abstoßungsreaktionen würde jedoch durch eine Zunahme des Risikos von potenziell tödlichen Nebenwirkungen dieser Therapie, wie akuten Infektionen oder Malignomen, erkauft. Die Fachgruppe Herz- und Lungentransplantation hat sich aus diesem Grund gegen die vergleichende Darstellung der Rate an akuten Abstoßungsreaktionen entschieden.

In der Transplantationsmedizin wird die postoperative Letalität neben der Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie patientenbedingten Risikofaktoren auch durch organspenderbezogene Risikofaktoren beeinflusst.

Als Risikofaktoren für eine erhöhte Sterblichkeit nach Herztransplantation gelten auf Seiten des Empfängers unter anderem ein erhöhtes Alter, eine Retransplantation, ein erhöhter pulmonalvaskulärer Widerstand und die Notwendigkeit zur Beatmung vor der Transplantation. Auch ein höheres Alter des Organspenders sowie die kalte Ischämiezeit des transplantierten Organs haben Einfluss auf das Risiko, nach einer Herztransplantation zu versterben (Taylor et al. 2004).

Die Darstellung des Risikoprofils erfolgt in der BQS-Bundesauswertung 2004 sowohl für die Organempfänger als auch für die Organspender anhand eines einfachen additiven Scores, der bei der Interpretation der Ergebnisse zu diesem Indikator herangezogen werden kann. Von den möglichen Todesursachen nach Herztransplantation werden die vier relevantesten in der BQS-Bundesauswertung 2004 explizit dargestellt. Mögliche andere Todesursachen werden nicht näher spezifiziert und unter der Rubrik „Andere“ zusammengefasst.

Methodik

Methode der Risikoadjustierung

In der ersten BQS-Bundesauswertung zu diesem Leistungsbereich wurde keine Risikoadjustierung des Indikators In-Hospital-Letalität durchgeführt. Allerdings erfolgte eine differenzierte Darstellung des Organspender- und Empfängerrisikoprofils. Zukünftig ist gemeinsam mit der Fachgruppe Herz- und Lungentransplantation die Entwicklung eines logistischen Regressionsmodells zur Risikoadjustierung vorgesehen, um mögliche Einflüsse auf den Indikator In-Hospital-Letalität spezifischer berücksichtigen zu können.

Qualitätskennzahl

Letalität

• In-Hospital-Letalität

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 65737.

Rechenregel

Zähler: Empfänger, die während des stationären Aufenthaltes verstorben sind

Grundgesamtheit: Alle Empfänger

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤ 30%

Erläuterung zum Referenzbereich: Ein evidenzbasierter Referenzbereich lässt sich aus der wissenschaftlichen Literatur nicht ableiten, da nur ganz vereinzelte Publikationen einzelner Transplantationszentren zur In-Hospital-Letalität vorliegen. Die Festlegung dieses Referenzbereichs erfolgte daher auf der Basis eines Expertenkonsenses der Fachgruppe Herz- und Lungentransplantation.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Vergleichsdaten liegen nicht vor, weil für diesen Leistungsbereich im Jahr 2004 erstmals eine Verpflichtung zur Dokumentation im Rahmen der externen vergleichenden Qualitätssicherung bestand.

Bewertung

Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass methodenbedingt Patienten, die bereits Ende des Jahres 2003 stationär behandelt werden mussten und Anfang 2004 transplantiert wurden, sowie Patienten, die Ende 2004 transplantiert wurden und aufgrund von postoperativen Komplikationen erst nach dem 31. Januar 2005 entlassen wurden, in der BQS-Bundesauswertung 2004 nicht erfasst werden.

Weiterhin werden in wissenschaftlichen Publikationen in der Regel praktisch ausschließlich die 1-Jahres-, 5-Jahres- und 10-Jahres-Überlebensraten nach Herztransplantation angegeben. Es liegen lediglich vereinzelte Publikationen aus einzelnen Transplantationszentren zur In-Hospital-Letalität vor. Die in der BQS-Bundesauswertung 2004 dokumentierte In-Hospital-Letalität lag bei 17,95%. Baron et al. gaben für das eigene Patientenkollektiv eine In-Hospital-Letalitätsrate je nach Dringlichkeit der Transplantation von bis zu 17,8% an (Baron et al. 2003). Die internationale Gesellschaft für Herz- und Lungentransplantation (International Society for Heart and Lung Transplantation) erfasst in einem Transplantationsregister einen Teil der weltweiten Herztransplantationsaktivitäten. Von diesem Register wird eine Letalität am Ende des ersten Jahres nach Herztransplantation von ca. 14% berichtet (Taylor et al. 2004).

Allerdings ist der Vergleich mit Daten aus anderen Gesundheitssystemen problematisch, da nach dem deutschen Transplantationsgesetz bei der Vermittlung von Organen neben der Erfolgsaussicht der Transplantation auch deren Dringlichkeit zu berücksichtigen ist. Dadurch werden schwerkranke Patienten mit hohem operativem Risiko bevorzugt transplantiert. Dies zeigt sich nach Einschätzung der Fachgruppe unter anderem dadurch, dass rund 20% der Patienten vor Transplantation auf eine maschinelle Unterstützung des Herzens durch ein so genanntes „Assist device“ angewiesen waren. Eine thorakale Voroperation, die ein erhebliches Risiko für perioperative Blutungskomplikationen darstellt, lag bei mehr als 50% der Patienten vor.  Die Fachgruppe sieht hier die Gefahr, dass durch die isolierte Betrachtung einer nichtadjustierten Letalitätsrate Fehlanreize geschaffen werden, die dazu führen können, eine Selektion bestimmter Patientengruppen zur Herztransplantation zu betreiben.

Krankenhäuser, deren Ergebnisse den festgelegten Referenzbereich von ≤ 30% überschreiten, sollen, unabhängig von der Anzahl der durchgeführten Transplantationen, im Strukturierten Dialog um Stellungnahme gebeten werden. Dabei sollen neben strukturellen und prozessualen Merkmalen der Krankenhäuser auch Aspekte der Indikation zur Transplantation thematisiert werden.

Allerdings erscheint der Fachgruppe auch ein Krankenhaus als auffällig, das im Jahr 2004 bei mehr als 20 durchgeführten Herztransplantationen eine In-Hospital-Letalität von 3,4% dokumentiert hat. Dieses Krankenhaus hat jedoch nicht alle Herztransplantationen im Verfahrensjahr 2004 dokumentiert. Im Dialog mit diesem Krankenhaus ist zu klären, ob hier eine Dokumentationsauffälligkeit vorliegt oder ob in diesem Krankenhaus Prozesse und Strukturen etabliert sind, die im Sinne von „Best Practice“ ein solches Ergebnis ermöglichen.

Sechs Krankenhäuser haben im Jahr 2004 weniger als 100% der dokumentationspflichtigen Herztransplantationen dokumentiert. Diese sollen im Strukturierten Dialog um Stellungnahme zur Daten- und Dokumentationsqualität gebeten werden. Angesichts der umfassenden gesetzlichen Verpflichtung zur externen vergleichenden Qualitätssicherung vertritt die Fachgruppe die Auffassung, dass von den drei Transplantationszentren, die im Jahr 2004 keine einzige Herztransplantation dokumentiert haben, eine nachträgliche Dokumentation und Datenübermittlung gefordert werden muss.