Qualitätsziel

Selten allgemeine postoperative Komplikationen

Qualitätsindikator

Indikatortyp: Ergebnisindikator

Von den peri- und postoperativen Komplikationen können insbesondere kardiopulmonale Komplikationen akut lebensbedrohlich sein. Eine entsprechende patientenorientierte Risikoeinschätzung muss beim Elektiveingriff durch den Operateur bzw. den Anästhesisten erfolgen. Komplikationen korrelieren häufig mit der Anzahl an vorbestehenden Begleiterkrankungen, weshalb dieser Qualitätsindikator nach ASA-Kriterien adjustiert ist.

Während es Übersichtsarbeiten zur Gesamthäufigkeit allgemeiner peri- und postoperativer Komplikationen für die operative Versorgung von hüftgelenknahen Femurfrakturen gibt, liegen sie für den elektiven endoprothetischen Hüftgelenkersatz nicht vor. Fallstudien nennen allgemeine Komplikationsraten von 2,2 bis 14% (Mantilla et al. 2002, Thompson et al. 2002). In einer kleinen Fallbeobachtungsstudie mit über 80-jährigen Patienten betrug die Rate 27,5% (Wurtz et al. 2003).

Thromboembolische Ereignisse

Es gibt keinen serologischen oder anderen „Screening Test“, der ein individuelles Thromboserisiko oder die stattgehabte Thrombose nachweisen könnte. Die Inzidenz thromboembolischer Ereignisse nach Hüft-TEP kann nur schwer bewertet werden, da in Studien und epidemiologischen Erhebungen nicht immer klar zwischen asymptomatischen und symptomatischen Ereignissen oder „fatalen“, also tödlichen Vorkommnissen unterschieden wird. Die Angaben der Literatur beziehen sich zusätzlich auf unterschiedliche Thromboseprophylaxe-Regimes wie z. B. Medikamentenauswahl, Zeitpunkt der Erstgabe und Zeitraum der Prophylaxe (Gillespie et al. 2000).

Die im Folgenden genannten Zahlen können somit nur Anhaltswerte darstellen.

Lungenembolien

werden mit 0,4% (Mantilla 2002; O'Donnell et al. 2003) bis 0,9% (Mahomed et al. 2003) angegeben.

Tiefe Beinvenenthrombosen

• Symptomatisch während des stationären Aufenthalts: 0,3 bis 1,1% (Colwell et al. 1994)
• Symptomatisch bis sechs Wochen postoperativ: 1,3 bis 3,3% (O'Donnell et al. 2003; Eikelboom et al. 2001). Die Metaanalyse randomisierter Studien durch Eikelboom kommt zum Ergebnis,dass eine über sechs Wochen andauernde Thromboseprophylaxe thromboembolische Ereignisse signifikant senkt. Dies entspricht formal dem Evidenzgrad 1a nach AHQR.
• Asymptomatisch: Eine Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien findet unter verschiedenen Prophylaxeregimes 17,7 bis 31% tiefe Beinvenenthrombosen (Freedman 2000). Thromboseraten von 14, 4 bis 19,2% und 11 bis 13% werden unter niedermolekularem Heparin gesehen (Strebel et al. 2002, Hull et al. 2001) 

Kardiovaskuläre Komplikationen

Für intraoperative Blutdruckabfälle wird die insbesondere der Zementierungstechnik zugeschriebene Histaminausschüttung während der Zementapplikation verantwortlich gemacht. Die Histaminausschüttung kann mit Antihistaminika gemildert werden (Tryba et al. 1991). Moderne Zementierungstechniken minimieren die Probleme, die durch Fettembolien entstehen (Pitto et al. 1999, Kassim et al. 2003). Quantitative Angaben zu Infarkten nach Hüftendoprothetik sind rar. Mantilla et al. nennen eine Infarktrate von 0,4% (Mantilla et al. 2002).

Sonstige Komplikationen

• Postoperative Verwirrtheit: Eine schwedische Fallstudie mit 225 Teilnehmern sah bei 11,7% der über 65-jährigen Patienten eine bis zu 48 Stunden andauernde postoperative Verwirrtheit (Duppils & Wikblad 2000). Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Hüftluxationen bevorzugt bei Patienten mit mentaler Dysfunktion entstehen, sollten post-operative Verwirrtheitszustände ernst genommen werden (Kassim et al. 2003).
• Gastrointestinale Probleme: Gastrointestinale Probleme werden mit einer Inzidenz von 1,2 bis 4,6% angegeben (Kassim et al. 2003, Bederman et al. 2001).
• Harnwegserkrankungen: Harnretention (bis zu 35% der Fälle) und (katheterassoziierte) Harnwegsinfekte nach Hüft-TEP sind berichtet worden (Kassim et al. 2003). Sie sind häufiger bei postoperativen Analgesieregimes mit Verwendung von epiduralen Kathethern als bei systemischer Analgesie anzutreffen (Choi et al. 2003).

Methodik

Methode der Risikoadjustierung

Stratifizierung

Qualitätskennzahl

Allgemeine postoperative Komplikationen

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 45138.

Rechenregel

Zähler: Patienten mit mindestens einer der folgenden Komplikationen:

• Pneumonie
• Kardiovaskuläre Komplikationen
• Tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
• Lungenembolie
• Sonstige Komplikationen

Grundgesamtheit: Alle Patienten

Referenzbereich

Referenzbereich: ≤ 14,5% (95%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: Unter „allgemeinen postoperativen Komplikationen“ werden sehr unterschiedliche Krankheitsentitäten, wie z.B. Thrombosen, Pneumonien und Lungenembolien, zusammengefasst. Eine Vergleichbarkeit mit Literaturergebnissen ist daher schwierig. Die Fachgruppe hat daher den Verteilungskennwert der 95%-Perzentile gewählt. Das heißt: Die 5% Krankenhausergebnisse mit dem höchsten Anteil an allgemeinen Komplikationen sind als auffällig zu werten.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Während bis 2003 die dokumentationspflichtigen Leistungen festgelegt waren durch Fallpauschalen und Sonderentgelte, erfolgt seit 2004 die Auslösung durch den QS-Filter. Einschlusskriterium für den Leistungsbereich der Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ist die Menge der OPS-Kodes für Hüft-Endoprothesen. Somit sind die einbezogenen Leistungen in der BQS-Bundesauswertung 2004 nicht deckungsgleich mit dem Vorjahr 2003, es bestehen allerdings nur geringfügige Abweichungen.

Bewertung

Die Gesamtrate von 4,94% allgemeinen, d.h. nicht-chirurgischen Komplikationen liegt angesichts der hier betroffenen Patientengruppe (Durchschnittsalter 69 Jahre) im erwarteten Bereich. Die Einzelergebnisse liegen in der Größenordnung der in der Literatur berichteten Raten. Bei Patienten der ASA-Klassen 1 und 2 liegt sie erwartungsgemäß niedriger (3,30%) als bei Patienten der ASA-Klassen 3 und 4 (8,63%).

Zu beachten ist, dass gerade die Restkategorie „Sonstige“ mit 3,44% den weitaus größten Anteil ausmachte. In den Ausfüllanleitungen waren als Beispiele aufgeführt: „AV-Fistel, Aneurysma spurium, Nervenläsion“. Im Strukturierten Dialog ist zu klären, welche Komplikationen unter dieser Kategorie dokumentiert wurden.

Auffällig ist eine Spannweite von 0,0 bis 33,3% bei Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen. Hier ist mit 46 Krankenhäusern (95%-Perzentile) im Strukturierten Dialog zu klären, wie es zu den hohen Komplikationsraten kommen konnte.

Angesichts der veränderten Grundgesamtheit (Auslöser 2003 Fallpauschalen, 2004 QS-Filter) sind die Gesamtraten 2004 (4,94%) und 2003 (5,45%) auf vergleichbarem Niveau.