Qualitätsziel

Kurze präoperative Verweildauer

Qualitätsindikator

Indikatortyp: Prozessindikator

Eine verzögerte operative Behandlung kann nach einer immobilisierenden Verletzung wie der Schenkelhalsfraktur mit höheren Komplikationsraten einhergehen.

Die operative Versorgung innerhalb von 24 Stunden reduziert das Thromboserisiko ebenso wie das Risiko, eine Lungenembolie zu erleiden. Gleichzeitig steigt bei verzögerter operativer Versorgung das Risiko, ein Dekubitalulkus zu entwickeln.

Die australische Leitlinie (Chilov et al. 2003) stellt aus einer Zusammenschau der Literatur fest, dass bei proximalen Femurfrakturen eine „unangemessene“ Verzögerung zu Erhöhung der Komplikationsrate führt. Im Einzelnen werden Dekubitus, Pneumonie und Verwirrtheit (Durchgangssyndrom) genannt. Sie empfiehlt eine Versorgung innerhalb von 24 bis 36 Stunden.

In der Leitlinie des Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN 2002) wird mit einem Evidenzgrad 2+ (Klassifikation nach SIGN) aufgezeigt, dass eine operative Versorgung später als 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme mit erhöhter Letalität vergesellschaftet ist. Daraus leitet sich die folgende Empfehlung mit dem Empfehlungsgrad C (Klassifikation nach SIGN) ab: Patienten mit Schenkelhalsfraktur sollten so schnell wie möglich zu Zeiten der allgemeinen Tagesarbeitszeit einschließlich der Wochenenden (innerhalb von 24 Stunden) operiert werden, wenn es ihr Allgemeinzustand erlaubt.

Allerdings können nicht alle Patienten – beispielsweise aufgrund eines schlechten Allgemeinzustandes – einer sofortigen Operation zugeführt werden. Um den Einfluss des Allgemeinzustandes auf die Ausprägung des Indikators abzubilden, wurde im Auswertungskonzept der BQS eine Stratifizierung der Patienten für die Risikoklassen 1 und 2 nach ASA vorgenommen. Wenn für die Verzögerungen die Organisationsstruktur oder die personelle und technische Ausstattung eines Hauses ursächlich sind, sollten diese Probleme analysiert und beseitigt werden (SIGN 2002).

Für osteosynthetisch versorgte Patienten erhöht sich mit einer verzögerten Versorgung die Gefahr einer Hüftkopfnekrose. Dies gilt insbesondere für die kopferhaltenden osteosynthetischen Verfahren bei medialen Schenkelhalsfrakturen, die vorzugsweise bei jüngeren Patienten anzuwenden sind. In einer prospektiv randomisierten Untersuchung konnte gezeigt werden, dass die Entstehung von Femurkopfnekrosen osteosynthetisch versorgter medialer Schenkelhalsfrakturen von der Länge des Intervalls zwischen Unfall- und Operationszeitpunkt sowie vom primären Dislokationsgrad der Fraktur abhängig ist (Kuner et al. 1995, Bonnaire et al. 1995). Bei Verfahrenswechsel von Osteosynthese zur Endoprothese ist mit einer höheren Rate an postoperativen Komplikationen als bei primärer prothetischer Versorgung der proximalen Femurfraktur zu rechnen (Lenich et al. 2002). Eine entsprechende Leitlinienformulierung wurde 1999 veröffentlicht (Stürmer 1999).

Eine Analyse der externen Qualitätssicherungsdaten aus Westfalen-Lippe der Jahre 1993 bis 1998 zeigte, dass auch bei kopferhaltender Therapie von Schenkelhalsfrakturen bei jüngeren Patienten eine verzögerte Behandlung leider nicht selten war. Die Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur erfolgte hier in nur knapp 50% der Fälle bereits am Aufnahmetag (Smektala et al. 2001).

Methodik

Methode der Risikoadjustierung

Risikostandardisierte Fallkonstellation

Qualitätskennzahl

Präoperative Verweildauer bei Schenkelhalsfraktur

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 44180.

Rechenregel

Zähler: Patienten mit OP nach Aufnahme innerhalb von 24 Stunden

Grundgesamtheit: Alle Patienten mit Schenkelhalsfraktur (ICD-10-GM: S72.00, S72.01, S72.02, S72.03, S72.04, S72.05) und osteosynthetischer Versorgung (DHS oder intramedulläre Stabilisierung oder Verschraubung) und ASA 1 oder 2

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥ 95%

Erläuterung zum Referenzbereich: Um den Ausnahmekonstellationen gerecht zu werden (z.B. gerinnungshemmende Medikation, Wiederaufnahmefälle), wird der Referenzbereich nicht auf 100%, sondern auf ≥ 95% festgelegt.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Während bis 2003 die Grundgesamtheit durch Fallpauschalen und Sonderentgelte definiert wurde, erfolgt seit 2004 die Auslösung durch den QS-Filter. Im Leistungsbereich Hüftgelenknahe Femurfraktur ist die Grundgesamtheit beschränkt auf isolierte hüftgelenknahe Frakturen, d.h. unter Ausschluss von Frakturen bei Patienten mit weiteren Verletzungen. Die Grundgesamtheit 2004 ist somit nicht mehr direkt vergleichbar mit 2003.

Qualitätskennzahl

Präoperative Verweildauer bei pertrochantärer Fraktur

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID: 65955.

Rechenregel

Zähler: Patienten mit OP nach Aufnahme innerhalb von 24 Stunden

Grundgesamtheit: Alle Patienten mit pertrochantären Frakturen (ICD-10-GM: S72.1, S72.10, S72.11) und osteosynthetischer Versorgung (DHS oder intramedulläre Stabilisierung oder Verschraubung) und ASA 1 oder 2

Referenzbereich

Referenzbereich: Ein Referenzbereich für diesen Qualitätsindikator ist derzeit nicht definiert.

Ein fester Referenzbereich für eine zeitgerechte Versorgung pertrochantärer Frakturen konnte aufgrund der derzeitigen Literaturlage nicht festgelegt werden. Die Notwendigkeit einer Frühoperation zum Kopferhalt stellt sich bei der pertrochantären Fraktur nicht.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Während bis 2003 die Grundgesamtheit durch Fallpauschalen und Sonderentgelte definiert wurde, erfolgt seit 2004 die Auslösung durch den QS-Filter. Im Leistungsbereich Hüftgelenknahe Femurfraktur ist die Grundgesamtheit beschränkt auf isolierte hüftgelenknahe Frakturen, d.h. unter Ausschluss von Frakturen bei Patienten mit weiteren Verletzungen. Die Grundgesamtheit 2004 ist somit nicht mehr direkt vergleichbar mit 2003.

Bewertung

Für die Gruppe der ASA-1-bis-2-Patienten lag die Gesamtrate der innerhalb von 24 Stunden osteosynthetisch versorgten Patienten mit Schenkelhalsfraktur bei 81,11%. Diese Rate ist deutlich niedriger als erwartet. Bei Patienten dieser ASA-Klassen besteht in der Regel kein medizinischer Grund, die Operation verzögert durchzuführen. Allerdings muss berücksichtigt werden, dass Patienten mit einer Fraktur der Grade I oder II nach Graden auch primär konservativ behandelt werden können und die Entscheidung zur Osteosynthese bei diesen Patienten daher sachgerecht erst später gefallen sein kann, z.B. nach Fragmentdislokation unter Mobilisierung. Mit 4.695 ist die Patientengruppe der osteosythetisch versorgten Patienten mit ASA 1–2 relativ klein. Lediglich 13 Krankenhäuser hatten mindestens 20 Fälle mit dieser Konstellation. Immerhin zehn von diesen 13 Häusern liegen unterhalb des Referenzbereichs. Hier sollte im Strukturierten Dialog gezielt nach den möglichen Ursachen für die niedrigen Raten geforscht werden.

Die Rate der innerhalb von 24 Stunden osteosynthetisch versorgten pertrochantären Fakturen (ASA 1–2) lag 2004 bei 79,38%. Ein fester Referenzbereich für eine zeitgerechte Versorgung pertrochantärer Frakturen konnte aufgrund der derzeitigen Literaturlage nicht festgelegt werden. Die Notwendigkeit einer Frühoperation zum Kopferhalt ist bei der pertrochantären Fraktur nicht gegeben.

Im Jahre 2003 hatte die Rate bei osteosynthetisch versorgten Schenkelhalsfrakturen (ASA 1–2) bei 78,98% gelegen. Damals waren auch alle im Rahmen eines Polytraumas erworbenen Fälle eingeschlossen. Auf eine Verbesserung der Rate kann aufgrund der veränderten Grundgesamtheit nicht geschlossen werden.

Osteosynthetisch versorgte pertrochantäre Frakturen gehörten 2003 noch nicht zum Katalog der einbezogenen Leistungen.