Qualitätsziel

Nur Stenosen operieren mit einem Stenosegrad ≥ 60% (NASCET) bei asymptomatischer Karotisstenose

Qualitätsindikator

Indikatortyp: Indikationsstellung

Bei der Indikationsstellung zur Operation muss eine sorgfältige Abwägung zwischen dem Risiko der Operation und dem Risiko eines Schlaganfalles im natürlichen Verlauf erfolgen. Die Frage nach der besten Therapie – konservativ oder operativ – wurde in mehreren prospektiv-randomisierten Studien sowohl für die asymptomatische als auch die symptomatische Karotisstenose untersucht. Auf dem Boden dieser Untersuchungen liegen für die operative Behandlung gesicherte Indikationen auf dem höchsten Level der evidenzbasierten Medizin vor (Evidenzgrad Ia, Empfehlungsgrad A, nach den Kriterien der American Heart Association) (Biller et al. 1998). Für die asymptomatische Karotisstenose besteht eine Operationsindikation bei einem distalen Stenosegrad von ≥ 60% nach den NASCET-Kriterien (Biller et al. 1998; Halliday et al. 2004).

Methodik

Methode der Risikoadjustierung

Keine Risikoadjustierung erforderlich

Qualitätskennzahl

Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 9556.

Rechenregel

Zähler: Patienten mit Stenosegrad ≥ 60% (NASCET)

Grundgesamtheit: Asymptomatische Karotisstenose (Indikationsgruppe A) unter Ausschluss der Karotischirurgie unter besonderen Bedingungen (Indikationsgruppe C)

Erläuterung der Rechenregel: In die Indikationsgruppe A fallen die Patienten, die innerhalb der letzten sechs Monate ereignisfrei waren, d. h. bei denen kein neues fokal-neurologisches Defizit im ipsilateralen Stromgebiet auftrat, und die nicht in die Indikationsgruppe C (Karotischirurgie unter besonderen Bedingungen) fallen.

In die Indikationsgruppe C (Karotischirurgie unter besonderen Bedingungen) fallen Patienten mit Crescendo-TIA, akutem progredientem Apoplex, sonstigem Notfall, Aneurysma, Coiling, kombinierter Karotis-Koronarchirurgie, kombinierter Karotis-Gefäßchirurgie, besonderer Plaque-Morphologie mit einem Stenosegrad <50% (NASCET) für symptomatische Karotisstenose, Mehretagen-Rekonstruktionen und Rezidiveingriffen.

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥ 80%

Erläuterung zum Referenzbereich: Es ist zu berücksichtigen, dass bei 10 bis 20% der Fälle aller Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose eine hochgradige kontralaterale Stenose oder ein kontralateraler Karotisverschluss vorliegt. Bei diesen Patienten kann durchaus auch bei unter 60%iger ipsilateraler Stenose die Karotis-TEA indiziert sein.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Die Vorjahresergebnisse sind ohne methodische Einschränkungen vergleichbar.

Bewertung

Das Gesamtergebnis von 89,95% spricht für eine insgesamt sorgfältige Indikationsstellung zur Karotis-Rekonstruktion bei Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose. Der Blick auf die Vorjahresergebnisse (2003: 88,85%, 2002: 89,16%) zeigt, dass eine stabile Versorgungsqualität auf diesem Niveau konstatiert werden kann.

Die Spannweite der Krankenhausergebnisse bei den Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen ist erheblich geringer als im Jahr 2003 (2004: 61,9 bis 100%, 2003: 23,5 bis 100 %). Es ist positiv zu werten, dass im Jahr 2004 keine so extrem auffallenden Ausreißer festzustellen sind wie noch im Jahr 2003. Dennoch soll mit den 13 von 184 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen, deren Ergebnisse nicht den Referenzbereich von ≥ 80% erreichen, eine Analyse im Strukturierten Dialog erfolgen.

Stellenwert der Indikationsstellung bei Mindestmengenvereinbarungen

Ein beherrschendes Thema aktueller gesundheitspolitischer Diskussionen ist die Forderung nach Festlegungen von Mindestmengen für bestimmte Behandlungen. Wenig beachtet in dieser Diskussion ist der Aspekt, dass Mindestmengenvereinbarungen Anreize setzen können, höhere Fallzahlen auch durch unkritische Indikationsstellung von Eingriffen zu erreichen. Auf der Basis des BQS-Bundesdatenpools 2004 wurde eine Sonderauswertung durchgeführt, die die Qualität der Indikationsstellung für fünf Fallzahlklassen betrachtet (siehe Tabelle „Fallzahlklassenanalyse: Qualitätsindikator ,Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose‘“ und Grafik‚ „Fallzahlklassenanalyse: Qualitätsindikator ,Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose‘“). Die Ergebnisse zeigen signifikante Unterschiede zwischen den Fallzahlklassen. In den Klassen der Krankenhäuser mit besonders hohen und besonders niedrigen Fallzahlen ist die Qualität der Indikationsstellung besonders kritisch zu hinterfragen. Möglicherweise ist in den Krankenhäusern mit sehr niedrigen Fallzahlen ein Anreiz gegeben, Indikationen weniger kritisch zu stellen, um mögliche Anforderungen an Mindestfallzahlen zu erfüllen. In Krankenhäusern mit sehr hohen Fallzahlen kann nicht ausgeschlossen werden, dass eine großzügige Indikationsstellung eine mögliche Ursache für die hohen Fallzahlen sein kann.

Diese Zahlen unterstreichen die Notwendigkeit, mögliche Mindestmengenvereinbarungen nicht ohne gleichzeitigen Einsatz von Instrumenten zur Beobachtung der Versorgungsqualität, insbesondere auch der Qualität der Indikationsstellung, zu konzipieren.