Qualitätsziel

Oft eine angemessene Indikation anhand der klinischen Symptomatik, röntgenologischer Kriterien oder Entzündungszeichen

Qualitätsindikator

Indikatortyp: Indikationsstellung

Implantatwechsel sind bei Implantatlockerung von Kniegelenktotalendoprothesen, bei fortschreitender Verschleißerkrankung in den bisher nicht ersetzten Gelenkanteilen nach Kniegelenkteilersatz sowie bei erheblicher Funktionsbeeinträchtigung indiziert. (Mackay & Siddique 2003, Callaghan et al. 1995)

Die klinischen Leitsymptome der Endoprothesenlockerung sind Schmerzen und Bewegungseinschränkung und oft auch eine Instabilität des mit Endoprothese versorgten Kniegelenks (Ayers 1997).

Schmerzen, Schwellung bzw. Gelenkerguss und Bewegungseinschränkungen sind unspezifische Symptome, die mit einer Implantatlockerung, aber auch mit einer Gelenkinfektion vergesellschaftet sein können. Sie machen weitere Diagnostik erforderlich (Ayers et al. 1997, Callaghan et al. 1995, Goergen et al. 2000, Duff et al. 1996, Virolainen et al. 2002).

Häufige Ursachen für eine Implantatlockerung sind:

• Knochensubstanzverlust im Endoprothesenlager,
• Ausbleiben der Osteointegration bei zementfreien Endoprothesen,
• akute oder chronische Infektion des Endoprothesenlagers,
• periprothetische Fraktur.

Es kann sich um implantat- oder implatationsspezifische Probleme handeln (Gioe et al. 2003).

Die Diagnose der Endoprothesenlockerung – sei sie aseptisch oder aufgrund einer Infektion des Endoprothesenlagers – wird man nur in gemeinsamer Beurteilung von klinischen, laborchemischen und radiologischen Veränderungen stellen können (Roder et al. 2003).

Aseptische Lockerung – Lockerungszeichen

Die meisten Endoprothesenlockerungen sind aseptische Lockerungen, die u. a. auf lokale entzündliche Reaktionen des Gewebes, auf Mikroabriebpartikel des Endoprothesenmaterials, auf das Implantatdesign, die Qualität der Primärimplantationstechnik und auf knöchernen Umbau als Antwort auf eine veränderte mechanische Situation zurückzuführen sind (Callaghan et al. 1995). Zementierte und unzementierte Endoprothesen sind gleichermaßen betroffen.

Die radiologischen Anzeichen können in Abhängigkeit von der angewandten Röntgentechnik variieren, die Befunde sind nicht immer eindeutig zu interpretieren. So ist man z. B. im schwedischen Knieendoprothesenregister davon abgekommen, prä- und postoperative Röntgenbilder zu beurteilen, da vergleichbare Standards für die Aufnahmetechniken nicht vorlagen (Robertson et al. 2000).

Für die Beurteilung einer Endoprothesenlockerung können zusätzliche diagnostische Maßnahmen notwendig sein. Gegebenenfalls muss die Beurteilung im Verlauf erfolgen (König et al. 1998, Schneider et al. 1982, Smith et al. 2001, Henderson et al. 1996, Mont et al. 1995, Callaghan et al. 1995).

Radiologische Aufhellungszonen von mehr als 2 mm und eine veränderte Implantatlage korrelieren in hohem Maße mit einer klinischen Lockerung. Letztlich muss die Diagnose intraoperativ gesichert werden (Callaghan et al. 1995, Goergen et al. 2000).

Septische Lockerung – Lockerungszeichen

Eine Kniegelenkendoprothese, die primär unauffällig war und bei der in der Folge nicht erklärbare Schmerzen auftreten, hat so lange als infizierter Gelenkersatz zu gelten, bis das Gegenteil bewiesen ist (Ayers et al. 1997, Callaghan et al. 1995). Für die Planung des Revisionseingriffs (einzeitiges oder zweizeitiges Vorgehen) ist die Kenntnis des Erregers und seiner Resistenzen von besonderer Bedeutung (Callaghan et al. 1995).

Methodik

Methode der Risikoadjustierung

Keine Risikoadjustierung erforderlich

Qualitätskennzahl

Indikation 

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 47863.

Rechenregel

Zähler: Patienten mit mindestens einem Schmerzkriterium und mindestens einem röntgenologischen oder Entzündungskriterium

Grundgesamtheit: Alle Patienten

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥ 68,6% (5%-Perzentile)

Erläuterung zum Referenzbereich: Zur Indikation zum Knie-TEP-Wechsel liegen keine evidenzbasierten Literaturergebnisse vor, aus denen sich eine zu fordernde Rate errechnen ließe. Die Fachgruppe hat daher die 5%-Perzentile als Referenzbereich festgelegt.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Während bis 2003 die Grundgesamtheit definiert wurde durch Fallpauschalen und Sonderentgelte, erfolgt seit 2004 die Auslösung durch den QS-Filter. Im Leistungsbereich 17/7 ist die Menge der OPS-Kodes zu Knie-TEP-Wechseln das Einschlusskriterium. Somit ist die Grundgesamtheit der BQS-Bundesauswertung 2004 nicht deckungsgleich mit dem Jahr 2003, es bestehen allerdings nur geringfügige Abweichungen.

Bewertung

Die Gesamtrate für Patienten mit mindestens einem klinischen und einem labordiagnostischen oder einem röntgenologischen Kriterium zum TEP-Wechsel lag 2004 bei 86,13%. 

In Anbetracht der Tragweite einer Wechseloperation sollten wenigstens zwei Kriterien erfüllt sein.

Die Spannweite betrug 45,0 bis 100%, bei fünf von 100 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen lag die Rate außerhalb der 5%-Perzentile. Nach Meinung der Fachgruppe sollte im Strukturierten Dialog geklärt werden, welche Indikationen in diesen Fällen zum Wechsel der Knie-TEP führten.