QualitätszielMöglichst geringe Letalität:
QualitätsindikatorIndikatortyp: Ergebnisindikator Die Untersuchung der perioperativen Letalität gehört zum Standard bei der Betrachtung von postoperativen Komplikationen. Die In-Hospital-Letalität erfasst alle Patienten, die während des gleichen stationären Aufenthaltes im Krankenhaus versterben, ohne Angaben zum jeweiligen Todeszeitpunkt. Aussagen zur Ergebnisqualität eines Krankenhauses sind jedoch nur unter Berücksichtigung der Tatsache möglich, dass Patienten nicht erfasst werden, die frühzeitig in ein anderes Krankenhaus verlegt werden und dann dort versterben. Daher wird in der Literatur neben der In-Hospital-Letalität häufig auch die 30-Tage-Letalität angegeben. Die 30-Tage-Letalität wird jedoch nicht allein von der Qualität der erbrachten Leistung beeinflusst. Die medizinischen und pflegerischen Ergebnisse hängen auch davon ab, welches Risikoprofil die in der Abteilung behandelten Patienten aufweisen. In der wissenschaftlichen Literatur erfolgt daher häufig die Angabe einer risikoadjustierten 30-Tages-Letalitätsrate. Hierzu wird im europäischen Raum der logistische oder additive EuroSCORE verwendet. Dieser Risikoscore wurde anhand der Daten von 19.030 Patienten aus acht europäischen Ländern entwickelt, die sich im Jahr 1995 einem herzchirurgischen Eingriff unterziehen mussten. Dabei wurden 17 Risikofaktoren identifiziert, die Einfluss auf die Letalität nach herzchirurgischen Operationen haben können (Roques et al. 1999). Anhand dieser Einflussgrößen kann für jedes Patientenkollektiv eine statistisch zu erwartende Letalitätsrate ermittelt werden, die der tatsächlich beobachteten Letalitätsrate gegenübergestellt werden kann. Dadurch erhalten die Krankenhäuser eine spezifischere Rückmeldung über die Qualität ihrer Behandlung. Die nach dem logistischen EuroSCORE zu erwartende 30-Tage-Letalitätsrate der deutschen Krankenhäuser lag in den Jahren 2002 und 2003 im Leistungsbereich „isolierte Koronarchirurgie“ mit 4,80% bzw. 5,34% (www.bqs-outcome.de) deutlich über der in der ursprünglichen Publikation angegebenen Rate von 3,4% (Roques et al. 1999), d. h, das Risikoprofil der behandelten Patienten hat im Vergleich zur ursprünglichen EuroSCORE-Population erheblich zugenommen. Gleichzeitig wurde mit 3,26% bzw. 3,27% eine etwas niedrigere 30-Tage-Letalitätsrate als von Roques et al. publiziert beobachtet. Zingone et al. (Zingone et al. 2004) haben in einer Untersuchung am eigenen Patientenkollektiv ein ähnliches Phänomen beobachtet. Über einen Zeitraum von fünf Jahren veränderte sich die nach dem logistischen EuroSCORE zu erwartende 30-Tage-Letalität nur unwesentlich. Allerdings nahm die tatsächlich beobachtete Letalitätsrate deutlich ab. Bezogen auf die klinische Praxis sind sowohl die Abnahme der Letalitätsrate bei nahezu unverändertem Risikoprofil der behandelten Patienten als auch eine gleich bleibende Letalitätsrate bei zunehmender Anzahl von Risikopatienten im zeitlichen Verlauf Ausdruck einer Zunahme der Behandlungsqualität. Die vergleichende Darstellung der nach dem logistischen EuroSCORE adjustierten In-Hospital-Letalität in der BQS-Bundesauswertung 2004 zeigt, dass nahezu alle herzchirurgischen Abteilungen bessere Ergebnisse erzielen, als nach dem EuroSCORE zu erwarten wäre. Aus diesem Grund hat die BQS gemeinsam mit der Fachgruppe Herzchirurgie ein neues Modell zur Risikoadjustierung der In-Hospital-Letalität in der isolierten Koronarchirurgie entwickelt, das Fortschritte in der Behandlungsqualität der herzchirurgischen Krankenhäuser angemessener berücksichtigt. Die Krankenhäuser erhalten so für das interne Qualitätsmanagement ein Instrument, das spezifischere Anreize zur Qualitätsverbesserung setzt. Gleichzeitig kann der Strukturierte Dialog mit auffälligen Krankenhäusern im Rahmen der externen vergleichenden Qualitätssicherung ebenfalls spezifischer geführt werden. Methodik
Methode der RisikoadjustierungStratifizierung bzw. logistische Regression QualitätskennzahlLetalität
Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 28270. RechenregelZähler: Patienten, die im Krankenhaus verstorben sind Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer ersten OP elektiv oder dringlich isoliert koronarchirurgisch versorgt wurden ReferenzbereichReferenzbereich: ≤ 5,0% (95%-Perzentile) Erläuterung zum Referenzbereich: Die In-Hospital-Letalität ohne Risikoadjustierung ist ein Parameter, der z. B. durch das Risikoprofil der operierten Patienten und die postoperative Verweildauer in den Krankenhäusern beeinflusst werden kann. Hierdurch wird auch ein Vergleich mit Daten aus der Literatur erschwert. Da derzeit eine Risikoadjustierung unter Berücksichtigung nur eines Einflussfaktors erfolgt, wird als Referenzbereich eine Perzentile festgelegt. Vergleichbarkeit mit VorjahresergebnissenDie Vorjahresergebnisse sind vergleichbar. QualitätskennzahlLetalität
Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 66781. Rechenregel
(O/E) * OGesamt O (observed) ist die beobachtete Letalitätsrate (In-Hospital-Letalität): Zähler: Patienten, die im Krankenhaus verstorben sind. Grundgesamtheit: Alle Patienten mit vollständiger Dokumentation zum KCH-SCORE, die in ihrer ersten Operation isoliert koronarchirurgisch operiert wurden E (expected) ist die erwartete Letalitätsrate (In-Hospital-Letalität) nach logistischem KCH-SCORE Mittelwert des KCH-SCORE Grundgesamtheit: Alle Patienten mit vollständiger Dokumentation zum KCH-SCORE, die in ihrer ersten Operation isoliert koronarchirurgisch operiert wurden OGesamt ist die bundesweit beobachtete Letalitätsrate (In-Hospital-Letalität) Zähler: Patienten, die bundesweit im Krankenhaus verstorben sind. Grundgesamtheit: Alle Patienten mit vollständiger Dokumentation zum KCH-SCORE, die bundesweit in ihrer ersten Operation isoliert koronarchirurgisch operiert wurden. ReferenzbereichReferenzbereich: Ein Referenzbereich ist für diesen Qualitätsindikator derzeit nicht definiert. Erläuterung zum Referenzbereich: Vollständige Angaben zum Risikoprofil liegen von 88,36% der im Jahr 2004 in Deutschland behandelten koronarchirurgischen Patienten vor. Die Vollständigkeit dieser Angaben variiert jedoch erheblich zwischen den einzelnen Krankenhäusern und reicht von 0,0 bis 100%. Bei den für das Risikoadjustierungsmodell erhobenen Parametern handelt es sich um Informationen, die entweder während der Anamnese oder körperlichen Untersuchung des Patienten oder bei apparativen Untersuchungen anfallen, die routinemäßig vor einer herzchirurgischen Operation durchgeführt werden. Die Fachgruppe Herzchirurgie betrachtet aus diesem Grund alle Krankenhäuser als auffällig, die bei weniger als 66% der behandelten Patienten vollständige Angaben zum Risikoprofil gemacht haben. Die Festlegung eines Referenzbereichs zu diesem Qualitätsindikator wird nach der Analyse des Strukturierten Dialogs 2004 voraussichtlich im Folgejahr erfolgen. Vergleichbarkeit mit VorjahresergebnissenAufgrund von Datensatzänderungen von 2003 zu 2004 sind vergleichbare vollständige Informationen zu den Risikofaktoren kürzlicher Myokardinfarkt und LVEF für das Jahr 2003 nicht abbildbar. Auf eine Vorjahresdarstellung wird daher verzichtet. BewertungDie Gesamtrate der In-Hospital-Letalität liegt mit 3,10% höher als die aus Großbritannien und den USA berichteten Raten von 1,8% bzw. 2,4% (SCTS-Report 2003, STS-Database 2004). Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass in Großbritannien, bezogen auf die Gesamtbevölkerung, sehr viel weniger aortokoronare Bypassoperationen durchgeführt werden als in Deutschland oder den USA. Eine anhand des logistischen EuroSCORE durchgeführte Analyse des Risikoprofils der behandelten Patienten zeigt zudem, dass die in Deutschland behandelten Patienten ein erheblich größeres Risikopotenzial aufweisen als die in Großbritannien behandelten, so dass hier nach Auffassung der Fachgruppe von einer Selektionsverzerrung auszugehen ist. Ein risikoadjustierter Vergleich der Letalitätsraten zwischen Deutschland und den USA ist nicht möglich, da unterschiedliche Risikoadjustierungsmodelle verwendet werden. Die Fachgruppe wertet daher sowohl die Gesamtrate zur In-Hospital-Letalität für alle Patienten als auch die Rate von 2,41% in der Subgruppe der Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikation als Ausdruck guter Versorgungsqualität. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse in dieser Subgruppe reicht von 0,0 bis 5,3% und ist damit erheblich geringer als im Vorjahr. Der von der Fachgruppe Herzchirurgie für diese Gruppe festgelegte Referenzbereich von ≤ 5,0% (95%-Perzentile der Krankenhausergebnisse) wird von den drei auffälligen Krankenhäusern nur geringfügig überschritten. Im Strukturierten Dialog mit diesen Krankenhäusern wird eine vertiefende Analyse zu diesen Ergebnissen erfolgen. Dabei wird auch das anhand des neuen BQS-Risikoadjustierungsmodells (KCH-SCORE) ermittelte Risikoprofil der in diesen Krankenhäusern behandelten Patienten berücksichtigt werden. Vollständige Angaben zum Risikoprofil liegen von 88,36% der im Jahr 2004 in Deutschland koronarchirurgisch behandelten Patienten vor. Die Vollständigkeit dieser Angaben variiert jedoch erheblich zwischen den einzelnen Krankenhäusern und reicht von 0,0 bis 100%. Die Fachgruppe verzichtete aus diesem Grund auf die Festlegung eines Referenzbereichs zur risikoadjustierten In-Hospital-Letalität. Allerdings werden sieben Krankenhäuser, die bei weniger als 66% der behandelten Patienten vollständige Angaben zum Risikoprofil dokumentiert haben, im Strukturierten Dialog um eine Stellungnahme zur Daten- und Dokumentationsqualität gebeten. Im Strukturierten Dialog 2003 zur In-Hospital-Letalität bei elektiven oder dringlichen Eingriffen in der isolierten Koronarchirurgie sind drei Krankenhäuser kontaktiert worden. In diesen Krankenhäusern haben umfangreiche interne Analysen zu den Ergebnissen stattgefunden. In einem Fall entstand die Auffälligkeit methodenbedingt dadurch, dass die Dokumentation für die externe vergleichende Qualitätssicherung im Jahr 2003 in zwei Datensatzformaten erfolgen konnte. Der Strukturierte Dialog wurde auf der Basis der Ergebnisse des verbesserten Datensatzformates 6.0 geführt, das von diesem Krankenhaus erst in der zweiten Jahreshälfte verwendet worden war. Bezogen auf das gesamte Jahr 2003 lagen die Ergebnisse dieses Krankenhauses nach Auffassung der Fachgruppe nicht im auffälligen Bereich. Das zweite Krankenhaus berichtete über erhebliche Probleme bei der Übermittlung der Daten für die externe vergleichende Qualitätssicherung. Da durch ein internes Controlling in diesem Krankenhaus sichergestellt war, dass insbesondere die Daten von Patienten mit postoperativen Komplikationen oder tödlichem Verlauf übermittelt wurden, lag die an die BQS übermittelte Rate zur In-Hospital-Letalität erheblich über der tatsächlichen In-Hospital-Letalitätsrate für die behandelten koronarchirurgischen Patienten. Die vom Krankenhaus für das Jahr 2003 berichtete tatsächliche Rate lag nach Auffassung der Fachgruppe nicht im auffälligen Bereich. In einem Fall hat das Krankenhaus in für die Fachgruppe nachvollziehbarer Weise anhand des EuroSCORE dargelegt, dass die auffällige Rate durch die Behandlung eines Hochrisikokollektivs bedingt war. Alle drei Krankenhäuser zeigten in der BQS-Bundesauswertung 2004 keine auffälligen Ergebnisse zu diesem Indikator. |
Outcome 2004
Qualitätsindikatoren 2006