Qualitätsziel

Angemessene Rate entdeckter Malignome bei offenen Biopsien

Qualitätsindikator

Indikatortyp: Indikationsstellung

Die Diagnose präinvasiver und invasiver Malignome der weiblichen Brustdrüse folgt einer in Leitlinien (Kreienberg et al. 2004, Schulz & Albert 2003) niedergelegten Sequenz. Am Ende dieser Diagnosekette steht der histologische Befund, der unabdingbare Voraussetzung für die Planung und Einleitung einer stadiengerechten Behandlung ist. Die schrittweise Diagnostik hat das Ziel, die mit dem Prozess verbundene körperliche und psychische Belastung auf einem möglichst niedrigen Niveau zu halten. Natürlich spielen auch ökonomische Gesichtspunkte eine Rolle, wobei diese allerdings nicht zu Lasten der diagnostischen Sicherheit gehen dürfen. Bestandteil der Diagnosekette sind Anamnese, klinische Untersuchung, apparative Diagnostik, interventionelle Untersuchungstechniken, offene Biopsie und die pathomorphologische Befundung (Schulz & Albert 2003). Die Notwendigkeit und Art der histologischen Absicherung wird im Einzelfall getroffen. Seit Verfügbarkeit der interventionellen Methoden (Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie) unterliegt die nur aus diagnostischen Gründen durchgeführte offene Biopsie einer strengeren Indikationsstellung. Sie wird nur noch dann eingesetzt, wenn eine interventionelle Gewebeproben-Gewinnung nicht durchführbar ist. Eine weitere Indikation ist eine Befunddiskrepanz nach vorangegangener minimal-invasiver Diagnostik zwischen klinischem und apparativ-diagnostischem Befund einerseits und dem pathohistologischen Untersuchungsresultat andererseits (Schulz & Albert 2003, S. 27). Es ist das Ziel, interventionell eine definitive histologische Abklärung suspekter klinischer bzw. apparativ-diagnostischer Befunde zu erreichen, ohne der betroffenen Frau, insbesondere bei benigner Histologie, die belastendere offene Biopsie zumuten zu müssen. Es ist auch in internationalen Leitlinien etabliert, dass die Tripel-Diagnostik, bestehend aus klinischer Untersuchung, apparativer Diagnostik und minimal-invasiver Intervention, der offenen Biopsie voranzustellen ist (Perry et al. 2001, Rutgers 2001). Als Prämisse gilt, dass mindestens 70% der nicht tastbaren und mindestens 90% der tastbaren Tumoren in dieser Sequenz bereits präoperativ diagnostiziert werden. Und nur unter diesen Bedingungen ist eine verstärkte Verschiebung von benignen zu malignen Befunden bei der offenen Biopsie bei gleichzeitigem Rückgang der Häufigkeit derartiger Eingriffe zu erreichen. In den Europäischen Leitlinien wird der Quotient benigne zu maligne als Minimalforderung mit 1:1 und bei längerfristiger Anwendung des Konzeptes mit 0,5:1 veranschlagt (Perry et al. 2001, S. 50, S. 249 bis 251). Der Qualitätsindikator ist nicht auf höchstem Evidenzlevel, sondern im Konsens festgelegt. So wurde er auch in die deutschen Leitlinien übernommen. In den kürzlich publizierten Richtlinien zum Mammographie-Screening wurde der Referenzbereich noch strikter festgelegt, nämlich bei 0,5 bis 0,2:1 (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2004), obwohl derzeit keine sicheren Informationen vorliegen, ob dieser Referenzbereich praktikabel ist. So ist in Kanada die Erfahrung gemacht worden, dass bei initialer Zielsetzung eines Quotienten von 3:1 bis 2:1 nach mehrjähriger Anwendung nur ein maximales Ergebnis von 1,6:1 erreicht werden konnte (Chiarelli et al. 2002). Der Indikator bedarf daher einer Weiterentwicklung durch Benchmarking mit allmählicher Adaptation der dann definitiv gültigen Referenzbereiche.

Vorteile der primären minimal-invasiven Diagnostik im Vergleich zu einer generellen, primär aus diagnostischen Gründen durchgeführten offenen Biopsie:

• die diagnostische Sicherheit ist für beide Methoden nahezu identisch (Collins et al. 2004, Verkooijen 2002),
• bei interventioneller Diagnostik stehen umfangreiche prätherapeutische Informationen (z. B. differenzierte Histologie, Prognose und Vorhersage der Wirksamkeit von weiteren Behandlungsmaßnahmen) als breite Basis für die gemeinsame Therapieplanung durch Ärzte und Patientin zur Verfügung,
• keine nachteiligen Auswirkungen der interventionellen Diagnostik auf den Krankheitsverlauf, sofern die obligate postoperative Strahlentherapie nach organerhaltender Operation eingehalten wird (Chen et al. 2002, Diaz et al. 1999, Hoorntje et al. 2004, King et al. 2001, Taxin et al. 1997, Thurfjell et al. 2000),
• im Allgemeinen keine bleibende Beeinträchtigung der Kosmetik, insbesondere keine wesentliche Narbenbildung,
• geringere körperliche und psychische Belastung,
• interventioneller Eingriff fast immer ambulant durchführbar,
• deutliche Kostenersparnis aus volkswirtschaftlicher Sicht (Albert & Schulz 2003, Groenewoud et al. 2004, Rubin et al. 2001).

Methodik

Methode der Risikoadjustierung

Keine Risikoadjustierung erforderlich

Qualitätskennzahl

Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 46196.

Rechenregel

Zähler: Patientinnen mit führendem histologischem Befund „maligne“*

Grundgesamtheit: Alle Ersteingriff-Patientinnen mit offenen Biopsien** und definitiv vorliegender postoperativer Histologie unter Ausschluss der Patientinnen mit präoperativ vorliegender Histologie

Erläuterung der Rechenregel: * Schlüssel 5, Positionen 53 bis 56, 60 bis 63, 71

** offene Biopsie (5-870*, 5-871*, 5-872*, 5-873*, 5-874*, 5-875*)

Referenzbereich

Referenzbereich: Ein Referenzbereich ist für diesen Qualitätsindikator derzeit nicht definiert.

Erläuterung zum Referenzbereich: Im ersten Jahr der Auswertung wurde noch kein Referenzbereich festgelegt: Es gibt derzeit keine ausreichenden Informationen über einen in Deutschland praktikablen Referenzbereich. Erfahrungen aus den erstmalig verfügbaren empirischen Daten werden in den kommenden Jahren sukzessiv klären, welcher Referenzbereich in Deutschland tatsächlich realisierbar ist.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Der Qualitätsindikator wurde 2003 nicht ausgewertet.

Bewertung

Es handelt sich um einen Qualitätsindikator, der unnötige offene Biopsien bei gutartigen Befunden mit den bekannten physischen und psychischen Folgen aufdecken soll. Dabei soll es sich in Deutschland immerhin um 100.000 solcher Operationen jährlich handeln (Lauterbach 2004). Diese Zahl ist allerdings spekulativ, valide Daten fehlten bislang. Mit diesem Indikator kann also erstmals die tatsächliche Versorgungslage in deutschen Krankenhäusern beschrieben werden. Um definitive Aussagen zur gesamten Versorgungssituation zu treffen, müsste der Indikator sektorübergreifend ausgewertet werden.

Bei der Berechnung des Indikators erschien problematisch, dass die Kodierpraxis anhand von OPS-Kodes keine scharfe Trennung ermöglicht zwischen Eingriffen primär aus diagnostischen Gründen (offene Biopsien) und Eingriffen zur Behandlung bei klinisch eindeutiger Diagnose. Zur endgültigen Bewertung der Validität dieses Indikators bleibt die ausstehende vertiefte Analyse der Daten einzelner Krankenhäuser im Strukturierten Dialog abzuwarten.

Trotz dieser methodischen Einschränkungen beurteilte die Fachgruppe die Versorgung folgendermaßen: Im ersten Jahr der Einführung dieses Indikators lag der Anteil maligner Tumoren an offenen Biopsien bei 44,48%. Dies entspricht einem Verhältnis benigner zu malignen Tumoren von 1,25:1. Dieser Wert genügt noch nicht den in der Rationale genannten ehrgeizigen Referenzbereichen der EU-Leitlinie (1 bis 0,5:1) oder den Vorgaben aus dem Mammographie-Screening (0,5 bis 0,2:1). Der Referenzbereich basierend auf empirischen Erfahrungen in Kanada (1,6:1) wird allerdings gut erreicht. Eine Spannweite von 0,0 bis 100% bei den Krankenhausergebnissen deutet darauf hin, dass die Diagnostik von Brusttumoren sehr verschieden gehandhabt wurde. Die Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland (Schulz & Albert 2003) ist somit noch nicht flächendeckend implementiert.