Qualitätsziel

Möglichst viele Eingriffe mit postoperativem Präparatröntgen nach präoperativer Markierung durch Mammographie

Qualitätsindikator

Indikatortyp: Prozessindikator

Nicht tastbare, nur mammographisch und/oder sonographisch nachweisbare, abklärungsbedürftige Gewebeläsionen erfordern weitere diagnostische Maßnahmen bis zum Vorliegen eines definitiven pathologischen Befundes. Der diesbezügliche Entscheidungs- und Prozessablauf ist als Algorithmus in der Stufe-3-Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland“ (Schulz & Albert 2003) wiedergegeben. Mindestens 70% aller nicht tastbaren, aber abklärungsbedürftigen Läsionen sollen vor der Indikationsstellung für eine offene diagnos-tische oder therapeutische Operation durch die Anwendung interventioneller Techniken (Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie) histologisch abgeklärt sein (Schulz & Albert 2003, European Commission 2001). Eine primär offene Biopsie ist beispielsweise bei brustwandnahen Tumoren oder bei entsprechender Entscheidung der Patientin sachgerecht.

Ziel einer aus diagnostischen Gründen durchgeführten offenen Biopsie ist die sichere und komplette Entfernung eines apparativ suspekten Gewebeareals. Ist der nicht palpable Befund bereits durch Stanze oder Vakuumbiopsie als invasives Karzinom identifiziert, besteht nunmehr das Ziel, den Tumor lokal vollständig mit tumorfreien Resektionsrändern zu exzidieren, d. h. eine R0-Resektion zu erreichen. Methodisch sind folgende Schritte einzuleiten: Die nicht tastbare Läsion muss präoperativ durch möglichst exakte Platzierung eines Markierungsdrahtes eindeutig lokalisiert werden, wobei dies je nach Struktur des Befundes radiologisch oder sonographisch erfolgen kann. Es ist essenziell, das exzidierte Gewebe unmittelbar nach seiner Entfernung mit der Methode zu untersuchen, die für die Markierung verwendet wurde (Präparat-Radiographie, Präparat-Sonographie). Nur durch die genannten Maßnahmen ist eine leitlinienkonforme, qualitätsgesicherte Befundentfernung zu realisieren.

Weitere Leitlinien erwähnen die hier zur Diskussion stehende Untersuchung als selbstverständlich und essenziell, ohne auf Qualitätsindikatoren einzugehen (Blamey et al. 2000, BSCR-17 2003, Perry 2001). Da es sich hier um eine wesentliche Schnittstellenproblematik innerhalb der Versorgungskette handelt, finden sich entsprechende Hinweise gesondert aufgeführt für Operateure, Radiologen und Pathologen (Schulz & Albert 2003, European Commission 2001).

Auch in den Richtlinien zur Durchführung der Screening-Mammographie in Deutschland wird die Präparat-Radiographie als Bestandteil der Diagnosekette aufgelistet (Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, Beschluss vom 01.12.2003).

Als weitere Informationen in diesem thematischen Umfeld sind folgende Aspekte relevant: Qualitätssicherung und Qualitätsindikatoren einschlägiger Leitlinien (Schulz & Albert 2003, European Commission 2001) fordern, dass in mindestens 95% aller nicht tastbaren Befunde bei Vorliegen einer positiven Präparat-Radiographie oder -Sonographie das zu exzidierende Areal im Rahmen des operativen Ersteingriffes komplett entfernt sein muss. Der Pathologe kann und muss voraussetzen, dass ihm als weitere Arbeitsgrundlage mindestens 90% aller bei nicht tastbaren Läsionen angefertigten Präparat-Radiographien (oder -Sonographien) unmittelbar zur Verfügung gestellt werden.

Insgesamt sind folgende Schlussfolgerungen zu ziehen: Der Verzicht auf eine apparative Überprüfung operativ entfernter, abklärungsbedürftiger Gewebsareale erhöht das Risiko erheblich, falsch-negative Befunde zu erhalten. Der Verzicht führt außerdem sehr viel häufiger zu einer inkompletten Tumorentfernung mit den daraus erwachsenden Konsequenzen. Vorrangig wird in einer Vielzahl von Arbeiten übereinstimmend über eine deutlich erhöhte Rate lokaler Rezidive berichtet (DiBiase et al. 1998, Meric et al. 2003, Obedian & Haffty 2000), die scheinbar auch nicht durch eine Erhöhung der postoperativen Strahlendosis zu vermeiden ist (DiBiase et al. 2002). Auch der Prozess der Fernmetastasierung sowie das krankheitsfreie Intervall werden durch intramammäre Tumorreste negativ beeinflusst, obwohl die eine oder andere Arbeitsgruppe glaubt, diesem Phänomen mit radikaler lokaler und systemischer Therapie begegnen zu können. Die Ergebnisse sind widersprüchlich (Assersohn et al. 1999, Park et al. 2000).

Fazit ist, dass fast jede nationale oder internationale Empfehlung oder Leitlinie die Durchführung einer Präparat-Radiographie oder -Sonographie als essenziellen Bestandteil der Versorgungskette auffasst, obwohl Metaanalysen oder prospektiv randomisierte Studien nicht verfügbar sind (Evidenz-Level IV, AHCPR).

Methodik

Methode der Risikoadjustierung

Risikostandardisierte Fallkonstellation

Qualitätskennzahl

Postoperatives Präparatröntgen

Zusätzliche Informationen zu dieser Qualitätskennzahl finden Sie auf der Website www.bqs-qualitaetsindikatoren.de unter der Kennzahl-ID 46200.

Rechenregel

Zähler: Alle Operationen mit postoperativem Präparatröntgen

Grundgesamtheit: Alle Operationen mit präoperativer Markierung durch bildgebende Verfahren (Mammographie)

Referenzbereich

Referenzbereich: ≥ 95%

Erläuterung zum Referenzbereich: Der Referenzbereich wurde an die Anforderungen aus der Stufe-3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau“ (Kreienberg et al. 2004) angepasst.

Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen

Die Ergebnisse sind vergleichbar zu den Vorjahresdaten 2003. Unabhängig von der erfassten Grundgesamtheit sollte nach präoperativer Markierung durch Mammographie ein postoperatives Präparatröntgen folgen.

Bewertung

Dieser Indikator bildet innerhalb der Versorgungskette wichtige Schnittstellen zwischen Operateur, Radiologe und auch Pathologe ab. Ein interdisziplinäres, gut abgestimmtes Zusammenwirken gilt als wichtiges Merkmal einer optimalen Behandlung von Brustkrebs-Betroffenen.

Die Fachgruppe bewertet die Ergebnisse für diesen Indikator als unzureichend: Nur in 57,43% aller Fälle mit präoperativer Drahtmarkierung wurde postoperativ ein Präparatröntgen dokumentiert. 53 von 366 Krankenhäusern mit mindestens 20 Fällen erreichten den Referenzbereich von mindestens 95%.

Ein Krankenhaus meldete allerdings zurück, dass im Dokumentationsbogen die Abfrage der präoperativen Markierung missverständlich sei. Da eine solche Fehlinterpretation zu einer Verzerrung der Auswertungsergebnisse führen kann, hat die Fachgruppe diesen Begriff für das Verfahrensjahr 2006 weiter spezifiziert als präoperative Drahtmarkierung. Im Strukturierten Dialog muss demnach geklärt werden, inwiefern bei den auffälligen Krankenhäusern tatsächliche Prozessfehler vorliegen.

Ein Vergleich der Daten zum Vorjahr (BQS-Bundesauswertung 2003: 36,02%) zeigt eine Verbesserung der Durchschnittsergebnisse für diesen Indikator. Möglicherweise zeigt sich hier bereits eine schrittweise Implementierung der nationalen Leitlinien (Kreienberg et al. 2004, Schulz & Albert 2003). Das erreichte Ergebnis entspricht allerdings noch nicht der Zielsetzung des Referenzbereiches.