Kritische Aspekte der Nutzung und Bewertung evidenzbasierter Literatur und Leitlinien

Die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin sind eine entscheidende Grundlage für externe Qualitätssicherungsmaßnahmen. Evidenzbasierte Literatur und Leitlinien ermöglichen die Entwicklung von validen Qualitätsindikatoren (Antes et al.1999).
Für die Darstellung der Qualitätsindikatoren und die Festlegung der Referenzbereiche wurde im BQS-Qualitätsreport die Evidenzquelle dargestellt und gegebenenfalls bewertet. Für die Interpretation dieser Darstellung müssen einige kritische Aspekte beachtet werden. Insbesondere muss die mögliche Fehlinterpretation vermieden werden, nach der hohe Evidenzstufen immer eine höhere Aussagekraft hätten als niedrigere Evidenzstufen und damit automatisch „besser“ seien.

1. Die Einteilungen der Evidenzstufen sind nicht linear: Der Goldstandard sind systematische Übersichtsarbeiten. In der häufig
   verwendeten  Klassifikation von AHCPR und ÄZQ entsprechen diese systematischen Übersichten für prospektiv randomisierte Studien der Evidenzstufe Ia, während das Vorliegen einer einzigen prospektiv randomisierten Studie (ohne Bewertung deren methodischer Qualität) eine Einstufung nach Ib begründet. Beide Fälle werden in manchen Darstellungen als Evidenzstufe I dargestellt, ohne dass so deutlich wird, dass ein gravierender Unterschied in der Aussagekraft vorliegt. Erst seit kurzer Zeit werden systematische Übersichten auch für Studien der Evidenzstufe II differenziert dargestellt (SIGN 2004).
2. Eine Studie der Evidenzstufe III ist für manche Fragestellungen aussagekräftiger als eine prospektiv randomisierte Untersuchung. Für die Festlegung von Referenzbereichen bei Ergebnisindikatoren (Beispiel: Sterblichkeitsrate) ist eine umfangreiche Beobachtungsstudie aussagekräftig. Die Ergebnisse prospektiv randomisierter Studien lassen sich – insbesondere bei kleinen Fallzahlen – für diese Fragestellung oft nicht verallgemeinern (externe Validität) (Antes 2004, Perleth & Raspe 2000).
3. Bislang erfolgte die Zuordnung zu Evidenzstufen meist nur über den Typ der Untersuchung. Die methodische Qualität der jeweiligen Untersuchungen wird erst seit kurzer Zeit für die Zuordnung zu den Evidenzstufen systematisch berücksichtigt (Perleth & Raspe 2000, SIGN 2004).
4. Für manche Fragestellungen können aus ethischen Gründen prospektiv randomisierte Studien nicht mehr durchgeführt werden und damit kann eine Evidenzstufe I nicht mehr erreicht werden. Der Nutzen einer operativen Entfernung des Wurmfortsatzes (Appendektomie) bei akuter Entzündung ist unbestritten, aber nicht durch eine prospektiv randomisierte Studie belegt. Der Nutzen der Behandlung kann nur auf der Evidenzstufe des Expertenkonsenses belegt sein.