Welche Rolle spielen Referenzbereiche für die Bewertung?

Für die Bewertung der Versorgungsqualität erfolgt ein Vergleich mit Vorgaben oder Erwartungswerten. Diese normativen oder empirischen Vorgaben sind von den Fachgruppen bei der BQS für fast alle Qualitätsindikatoren als Referenzbereiche festgelegt worden. Ergebnisse innerhalb der Referenzbereiche sind als unauffällige Versorgungsqualität zu werten, während Ergebnisse außerhalb der Referenzbereiche Auffälligkeiten kennzeichnen.

Für die Festlegung der Referenzbereiche verwenden die Fachgruppen bei der BQS folgende Informationsquellen:

1. Leitlinien,
2. wissenschaftliche Fachliteratur,
3. Referenzerhebungen (klinische oder epidemiologische Register, deutsche oder internationale Erhebungen zur Infektionsepidemiologie, Qualitätssicherungsprojekte).

Die Fachgruppen und die BQS prüfen, ob eine Vergleichbarkeit der Daten aus diesen Quellen mit den Ergebnissen der externen Qualitätsdarstellung gegeben ist. Die Vergleichbarkeit kann hauptsächlich aus folgenden Gründen eingeschränkt sein:

• unterschiedliche Beobachtungszeiträume,
• unterschiedliche Patientenkollektive,
• unterschiedliche Definitionen.

Zur Verdeutlichung ein Beispiel: In wissenschaftlichen Untersuchungen werden Sterblichkeitsraten häufig über einen Zeitraum von 30 Tagen erfasst. Der Beobachtungszeitraum für die externe Qualitätsdarstellung ist dagegen auf den stationären Aufenthalt begrenzt. Damit ist der Zeitraum der Beobachtung erstens variabel und zweitens in der Regel kürzer. Man kann also die Ergebnisse der wissenschaftlichen Untersuchungen nicht mit denen der externen Qualitätsdarstellung gleichsetzen.
Stehen verwertbare Datenquellen nicht zur Verfügung oder ist die erforderliche Vergleichbarkeit nicht gegeben, legen die Fachgruppen bei der BQS die Referenzbereiche durch einen Expertenkonsens auf der Basis klinischer Erfahrung fest. In diesen Fällen sind in der Regel keine festen Werte, sondern Perzentilen als Referenzbereiche definiert worden. Bei der Festlegung von Perzentilen wird berücksichtigt, dass die Anzahl der auffälligen Krankenhäuser unter dem Aspekt der praktischen Umsetzbarkeit des Strukturierten Dialogs möglichst nicht zu hoch sein sollte.

Für einige Indikatoren werden obere und untere Perzentilen als Grenzen für den Referenzbereich festgelegt. Beispiel: Die Indikationsstellung zur brusterhaltenden Operation beim Mammakarzinom muss unter Berücksichtigung vielfältiger Bedingungen erfolgen. Bei Krankenhäusern mit extrem hohen oder extrem niedrigen Raten brusterhaltender Operationen muss daher gleichermaßen hinterfragt werden, ob bei der Indikationsstellung diese Bedingungen ausreichend differenziert berücksichtigt worden sind. Diese Vorgehensweise folgt internationalen Standards (JCAHO 1990, Mainz 2003a, GMDS 2003).