Qualitätsziel

Angemessene Indikationsstellung zur brusterhaltenden Therapie bei Tumorstadium pT1

Hintergrund des Qualitätsindikators

Bei kleinen Tumoren mit definierten histopathologischen Merkmalen (Kreienberg et al. 2004) sind die Überlebensraten bei Frauen mit Mastektomie und Frauen mit brusterhaltender Therapie (BET) vergleichbar (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group 1995, Fisher et al. 2002, Veronesi et al. 2002). Einzelne Studien finden etwas höhere Rezidivraten nach BET (Jatoi & Proschan 2005, Veronesi et al. 2002). Obligat bei der BET ist eine Nachbestrahlung der Restbrustdrüse, welche nicht nur zeitaufwändig ist, sondern auch mit Nebenwirkungen an dem bestrahlten Hautareal verbunden sein kann. Da es sich bei beiden Operationsverfahren um echte Therapiealternativen handelt, ist die Miteinbeziehung der Patientin im Sinne einer „partizipativen Entscheidungsfindung“ unerlässlich (Breast Cancer Disease Site Group 2003, Kreienberg et al. 2004, Scarth et al. 2002).

Bewertung

Die Gesamtrate an BET bei Tumorgrößen bis maximal 2 cm (pT1) betrug in Deutschland 81,00%. In der Literatur schwanken die Angaben für die brusterhaltende Therapie bei pT1 zwischen 60 und 75% (Tyldesley et al. 2003). Mitteilungen aus zertifizierten Brustzentren in Deutschland haben gezeigt, dass unter Berücksichtigung der histopathologischen Vorausset-zungen und unter konsequenter Einbeziehung der Patientinnen in die Entscheidungsfindung BET-Raten von maximal 85% erreicht werden können. Auf der Basis dieser Berichte hat die BQS-Fachgruppe erstmals einen fixen Referenzbereich von 60 bis 85% bei pT1-Tumoren für die BQS-Bundesauswertung 2005 festgelegt.

Die BET-Raten bei 396 Krankenhäusern mit mindestens 20 Operationen an pT1-Karzinomen schwankten zwischen 50,0 und 100%. Dabei lagen 7 Krankenhäuser unter dem unteren Referenzwert von 60%, 145 Krankenhäuser über dem oberen Referenzwert von 85%. Die BQS-Fachgruppe wertet diese Ergebnisse als hoch auffällig. Insbesondere bei den Krankenhäusern mit sehr hohen Raten muss hinterfragt werden, ob die histopathologischen Voraussetzungen zur BET vorliegen. Auch eine gemeinsame Entscheidung mit der hinreichend informierten Patientin muss angezweifelt werden.

Im Strukturierten Dialog 2005 auf der Basis der Daten des Erfassungsjahres 2004 (damaliger Referenzbereich auf der Basis von Perzentilen: 55,1 bis 94,6%) haben die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung von 48 Anfragen an Krankenhäuser mit auffälligen Raten lediglich fünf Stellungnahmen als qualitativ auffällig bewertet. In 13 Fällen wurde als Erklärung ein besonderes Patientinnenspektrum, in 11 Fällen besondere Einzelfälle, belegt durch Epikrisen, und in 12 Fällen „Sonstiges“ angegeben. In der ausführlicheren Begründung ließen sich diese Fälle z.T. durch multizentrische Karzinome begründen, bei denen eine BET kontraindiziert ist. Da für 2005 insbesondere der obere Referenzbereich angepasst wurde, bleiben mit Spannung die Berichte aus dem Strukturierten Dialog 2006 auf der Basis der Daten des Erfassungsjahres 2005 abzuwarten.

In zukünftigen Auswertungen soll der Einfluss der neoadjuvanten Therapie bei diesem Qualitätsindikator berücksichtigt werden: Durch Verkleinerung der Tumorgröße fließen prätherapeutisch größere Tumoren derzeit in die Auswertung mit ein.