Qualitätsziel

Möglichst wenige Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden, werden mit Dekubitus (Grad 1-4) entlassen

Hintergrund des Qualitätsindikators

Ein Dekubitus kann durch eine wirkungsvolle Prophylaxe verhindert werden. Damit lässt die Dekubitusinzidenz als Qualitätsindikator Aussagen zur Versorgungsqualität in einem für den Patienten sehr relevanten Bereich zu (ANA 1999, IQIP 2002, Verein Outcome 2005). Schätzungen zufolge entwickeln jedes Jahr weit über 400.000 Menschen in Deutschland einen Dekubitus (Robert Koch-Institut 2002). Der Schweregrad des Dekubitus wird nach einer Gradierungsskala eingeteilt. International gebräuchlich ist die Skala des NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) von 1989, die auch in Deutschland eine weite Verbreitung gefunden hat.

Bewertung

Dekubitusprophylaxe bei hüftgelenknaher Femurfraktur und elektiver Endoprothetik von Hüft- und Kniegelenk

Die Rate an neu entstandenen Dekubitalulzera bei Patienten mit einer hüftgelenknahen Femurfraktur liegt bei 3,43%. Patienten mit elektiver Hüft- und Knie-Endoprothetik weisen eine Dekubitusinzidenz von 0,82% auf. Die obere Grenze des Referenzbereichs, die bei der 90%-Perzentile festgelegt wurde, lag bei dem unfallchirurgischen Leistungsbereich bei 8,8% und in der Orthopädie bei 2,6%. Dementsprechend lagen 110 Krankenhäuser in der Unfallchirurgie bzw. 104 Krankenhäusern in der Orthopädie mit mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit, mit ihren Ergebnissen außerhalb des Referenzbereiches. Mit den auffälligen Krankenhäusern soll ein strukturierter Dialog geführt werden.

Die Gesamtraten neu entstandener Dekubitalgeschwüre der Grade 1 bis 4 sind in den unfallchirurgischen und orthopädischen Leistungsbereichen im Vergleich zum Vorjahr unverändert. Wie im Vorjahr ist eine Bewertung dadurch eingeschränkt, dass ein Vergleich mit Daten aus der internationalen Literatur nicht direkt möglich ist, da in der wissenschaftlichen Literatur keine prozedurenbezogene Erfassung der Dekubitusraten erfolgt. Diese Situation wird sich mit der Einführung des risikoadjustierten Generalindikators ab 2007 ändern.

Aus dem Strukturierten Dialog 2005 auf der Basis der Daten des Erfassungsjahres 2004 liegen erstmalig punktuelle Informationen vor. Insgesamt wurden 33 auffällige Krankenhäuser um eine Stellungnahme gebeten. Als Ursache der Auffälligkeit wurden in 14 Fällen Dokumentationsprobleme angegeben. Bei 13 Abteilungen wurden die Auffälligkeiten durch besondere Risikoprofile der behandelten Patienten erklärt. In neun orthopädisch-unfallchirurgischen Abteilungen wurden qualitative Auffälligkeiten festgestellt. Im Dialog mit diesen Krankenhäusern wurde insbesondere die Einführung von betrieblichen Pflegestandards als erforderliche Maßnahme zur Verbesserung der Dekubitusprophylaxe vereinbart.

Die BQS-Fachgruppe Pflege sieht im Strukturierten Dialog insgesamt ein geeignetes Instrument, um qualitative Mängel aufzudecken. Ein Anteil von 27% an tatsächlichen qualitativen Mängeln bei den 33 auffälligen Abteilungen zeigt, dass der Strukturierte Dialog mit Hilfe dieses Indikators ermöglicht, gezielt erforderliche Qualitätsverbesserungen zu identifizieren und einzuleiten. Es ist jedoch erforderlich, dass dieses Instrument flächendeckend eingesetzt wird. Im Erfassungsjahr 2004 waren im Leistungsbereich hüftgelenknahe Femurfraktur 108 und in der Orthopädie 101 Krankenhäuser auffällig und hätten um eine Stellungnahme gebeten werden sollen. Zukünftig sollten die Maßnahmen des Strukturierten Dialogs in der Pflege daher umfassender zum Einsatz kommen.

Dekubitusprophylaxe in der Herzchirurgie
Die Inzidenz der Dekubitalulzera mit den Graden 1 bis 4 bei Patienten mit einem herzchirurgischen Eingriff betrug 2,27%. Im Vergleich mit den Vorjahresdaten sind höhere Raten festzustellen. Trotzdem liegt dieser Anteil immer noch deutlich unter den in der Literatur angegebenen Raten (4,7 bis 27,2%), die allerdings ausschließlich aus den USA stammen (Lewicki et al. 2000, Pokorny et al. 2004, Papantonio et al. 1994). Es muss angemerkt werden, dass es sich dabei sämtlich um Untersuchungen mit einem relativ geringen Stichprobenumfang handelt (Mittelwert von n=267).

Alle Krankenhäuser in der Herzchirurgie hatten mindestens 20 Fälle in der Grundgesamtheit. Insgesamt liegen sieben Krankenhäuser mit ihrer Inzidenzrate bei mindestens 5,1% und erreichen daher nicht den Referenzbereich. Mit diesen Krankenhäusern soll ein Strukturierter Dialog geführt werden.

Zum ersten Mal konnte im Jahr 2005 auf der Basis der Daten des Erfassungsjahres 2004 ein Strukturierter Dialog zur Dekubitusprophylaxe in der Herzchirurgie geführt werden. Acht Krankenhäuser, die eine Rate von 0% Dekubitalulzera bei einer Fallzahl von mindestens 100 dokumentiert hatten, wurden um eine Stellungnahme dazu gebeten, ob eine korrekte Dokumentation erfolgte. In 7 Fällen wurden Dokumentationsprobleme festgestellt – tatsächlich waren in diesen Krankenhäusern höhere Neuentstehungsraten aufgetreten. Daher kann der Anstieg der Gesamtraten des Jahres 2005 möglicherweise auf eine erhöhte Sensibilität bei der Dokumentation neu aufgetretener Dekubitalgeschwüre interpretiert werden.

In 4 dieser Krankenhäuser wurde als Ursache der Auffälligkeit die Behandlung von Hochrisikopatienten angeführt. Bei 3 Abteilungen wurden für die erhöhte Dekubitusinzidenz Dokumentationsprobleme verantwortlich gemacht und ein Krankenhaus gab Organisationsprobleme an. Insgesamt wurden 3 Krankenhäuser von der BQS-Fachgruppe Herzchirurgie als qualitativ auffällig bewertet.

Ursachen für Qualitätsprobleme in diesen Krankenhäusern lagen vorrangig im Bereich des Schnittstellenmanagements. So konnten verbesserungsbedürftige Kommunikationswege und nicht klar geregelte Zuständigkeiten als ursächlich identifiziert werden. Zudem zeigte sich, dass die betriebsweite Erhebung des Dekubitusstatus der Patienten bei Aufnahme und Entlassung Lücken aufwies. Auch fielen in einigen Krankenhäusern bei der internen Überprüfung der Raten fehlerhafte Einschätzungen der Dekubitusgrade auf.

Als erforderliche Verbesserungsmaßnahmen wurden mit diesen Krankenhäusern daher Verfahrensweisen vereinbart, die zu einer Optimierung des Schnittstellenmanagements führen. Als weiteres Feld für erforderliche Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung hat sich gezeigt, dass gezielte Schulungen und Qualifikationsmaßnahmen von Mitarbeitern erforderlich waren. Die internationale Literatur belegt, dass eine höhere Qualifikation von Pflegenden zu verbesserten Behandlungsergebnissen führt (Blegen et al. 1998, Panknin 2005).

Zusammenfassend stellte die BQS-Fachgruppe Herzchirurgie fest, dass der Strukturierte Dialog zur Dekubitusprophylaxe in der Herzchirurgie auf einer sehr konstruktiven und kollegialen Basis verlief und gezielt Verbesserungspotentiale ausgeschöpft werden.