Qualitätsziel
Möglichst oft leitlinienkonforme Indikation zur Herzschrittmacherimplantation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Hintergrund des Qualitätsindikators
Maßgeblich für die Qualitätssicherung in Deutschland ist die aktuelle Leitlinie zur Herzschrittmachertherapie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung (Lemke et al. 2005). Diese Leitlinie nimmt differenziert Stellung zur Indikationsstellung und zur Auswahl des richtigen Schrittmachersystems bei bestimmten Rhythmusstörungen.
Bis zum Jahr 2004 wurden zu den häufigen Indikationen Sick-Sinus-Syndrom (SSS), AV-Block und Vorhofflimmern sowie zu seltenen Indikationen, wie z.B. dem Karotis-Sinus-Syndrom oder dem vasovagalen Syndrom, jeweils eigene Qualitätsindikatoren definiert, die die leitlinienkonforme Indikationsstellung überprüften. Zur Vereinfachung des Verfahrens entschied sich die Fachgruppe, ab 2005 auf die einzelnen Qualitätsindikatoren zur Indikationsstellung zu verzichten und nur für den Summenindikator den Strukturierten Dialog zu empfehlen.
Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2005
Die Ergebnisse des Erfassungsjahrs 2005, die im Strukturierten Dialog 2006 diskutiert wurden, bezogen sich noch auf die Fachgesellschaftsleitlinie von 1996. Von 18 Krankenhäusern, die um eine Stellungnahme gebeten wurden, erwies sich ein Krankenhaus als qualitativ auffällig. In sieben Fällen erfolgt eine gezielte Nachbeobachtung im Folgejahr.
Bewertung der Ergebnisse 2006
Die Gesamtrate der Fälle mit leitlinienkonformer Indikationsstellung lag 2006 bei 87,31%. 2005 hatte sie auf Basis des alten Datensatzes und mit Bezug auf die alten Leitlinien (Lemke et al. 1996) noch bei 96,97% gelegen. Ein direkter Vergleich der beiden Raten ist aufgrund des neuen detaillierteren Auswertungskonzepts nicht möglich. Somit kann nicht von einer Verschlechterung der Indikationsqualität von fast zehn Prozentpunkten gesprochen werden.
Die Analyse der verschiedenen Herzrhythmusstörungen (als schrittmacherbegründende Indikation) zeigt unterschiedliche Raten. Hohe Übereinstimmung mit der Leitlinie zeigen die am häufigsten vorkommenden Störungen Sick-Sinus-Syndrom mit 92,89%, AV-Block II Wenckebach mit 90,71%, AV-Block II Mobitz mit 93,92% und AV-Block III mit 100%. Ein formal schlechteres Ergebnis erreichten Fälle mit Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern mit 70,78%, v.a. unter der sogenannten prognostischen Indikation. Aufgrund der zahlenmäßigen Relevanz wird eine weitere Untersuchung der Gründe von der Fachgruppe für dringend notwendig erachtet. Schon jetzt zeigen erste Analysen, dass v.a. ein Dokumentationsproblem vorzuliegen scheint. So kam es im Zusammenhang mit der Indikation „Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern“ gehäuft zu unplausiblen Datenfeldeinträgen.
Besonders niedrig waren die Raten auch bei den Erkrankungen, die in der Regel selten einen Herzschrittmacher begründen: Karotis-Sinus-Syndrom (CSS) mit 42,75% (510 von 1.193), vasovagales Syndrom mit 33,13% (54 von 163), faszikuläre Leitungsstörungen mit 48,03% (415 von 864) und AV-Block I. Grades mit 1,05% (5 von 476).
Die BQS-Fachgruppe betont, dass eine Ende 2005 publizierte Leitlinie nicht bereits Anfang 2006 schon komplett Eingang in die klinische Praxis gefunden haben kann. Somit sind die Ergebnisse der folgenden Jahre genau zu beobachten. Sie sieht für diesen Indikator besonderen Handlungsbedarf:
- Eine genauere Analyse der Auffälligkeiten und insbesondere der Dokumentationsprobleme im Strukturierten Dialog ist erforderlich.
- Die wissenschaftlichen Fachgesellschaften sind aufgefordert, aktiv die Implementierung der gültigen Leitlinien in der Praxis zu fördern.
